Ritüksimab İçeren Kemoterapi Alan Bir Kronik Lenfositik Lösemi Hastasında Gelişen COVİD-19 İlişkili Rekürren Makrofaj Aktivasyon Sendromu

Abstract

Giriş: COVİD-19 infeksiyonu pandemi olmasının yanında sıklıkla makrofaj aktivasyon sendromunun (MAS) eşlik edebilmesi nedeniyle romatologların ilgi alanına girmiştir. Olgu: 52 yaşında erkek hasta ateş,nefes darlığı,halsizlik şikayetiyle başvurdu.İki yıl önce kronik lenfositik lösemi tanısı konulan hastaya bir yıl önce siklofosfamid,vinkristin,prednizolon iki kür sonrası yanıtsızlık nedeniyle fludarabin,siklofosfamid ve ritüksimab başlanmış. Son dozunu 4 ay önce alan hasta 03.09.21’de mevcut bulgularla yatırıldı. Öyküsünden yaklaşık bir yıl önce kemoterapi almadığı dönemde COVİD-19 nedeniyle altı günlük hastane yatışı olduğu ancak oksijen veya yoğun bakım ihtiyacı olmadığı ve sonrasında da aşılanmadığı öğrenildi.Yatışındaki laboratuvar tetkiklerinde WBC:9500,NEU:8800,LYM:360,PLT:154000,INR:1.26,ALT:71,AST:29,kreatinin:0.6,CRP:165,ferritin>1500,prokalsitonin:0.4,D-dimer:933 saptandı.Yatışı sırasında hipoksemisi derinleşen ve ateşi devam eden transaminazları akut hepatit düzeyinde yükselen ve INRdüzeyi artan hastaya COVİD ilişkili MAS tanısıyla 17.09’da 3 gün pulse steroide ilave tosilizumab 800 mg yapıldı.İki gün sonra ateşi tekrarlamayan ve oksijen ihtiyacı ortadan kalkan hasta yatışının 20. günü (23.09) taburcu edildi. Taburculuğunun 13. günü şikayetleri tekrarlayan hasta benzer bulgularla servise yatırıldı. Toraks BT'si COVİD-19 ile uyumlu olan ve PCR sonucu tekrar pozitif gelen hasta derin hipoksemi ve ateş yüksekliği ile ferritin:722,CRP:103,LYMP:560,prokalsitonin:0.1,D-dimer:690 MAS olarak değerlendirilerek üç gün 250 mg pulse prednol ve anakinra 400 mg/gün başlandı. Tedaviye rağmen ferritin:3800'e progrese olan hasta yatışının altıncı günü kaybedildi. Sonuç: COVİD-19'un kas-iskelet sistemi veya hematolojik malignite nedeniyle ritüksimab alanlarda yüksek mortaliteyle ilişkisi gösterilmiştir. Aynı zamanda bu hastalarda uzamış PCR pozitifliği ve uzamış pnömoni bulgularının geliştiği iyi bilinmesine rağmen MAS bulgularının tekrarlaması ile ilgili bilgi sınırlıdır. Olgumuzda MAS bulgularının tosilizumaba iyi yanıt vermesine rağmen nüksetmesi ve sonrasında anakinraya yanıt vermemesi dikkat çekiciydi. Klinisyenler özellikle kemoterapi ve/veya ritüksimab alan hastalarda COVİD-19 ilişkili rekürren MAS açısından uyanık olmalıdır. Bu hastaları tamamen iyileşse bile bir süre taburculuk sonrası yakın takip etmek gerekebilir. Öte yandan aynı hastada gelişen MAS tablosunun tosilizumaba dramatik yanıt verirken anakinraya yanıt vermemesi bu hasta grubunda tosilizumabın anakinraya tercih edilebileceğini düşündürmüştür.